Boala varicoasă sau varicele membrelor inferioare

Varicele membrelor inferioare se caracterizează prin prezența dilatațiilor varicoase, sinuoase, ale venelor subcutanate, așa numitele ectazii venoase (Fig. 1 si 2).

ECTAZII VENOASE

Acestea pot fi primitive sau secundare. Varicele secundare apar după trombozele profunde. În etiologia varicelor primitive este implicată hiperpresiunea venoasă ortostatică. Aceasta, prin acțiunea gravitației și a altor factori favorizanți produce alterări ale mecanismului valvular (valvulei ostiale -a crosei safenei magna și a celelorlalte valve). Ca urmare a incompetenței valvulare coloana de sânge stagnează în sistemul venos superficial, venele subcutanate se dilată, devin tortuoase, sinuoase, vizibile sub piele.

VARICE ÎN SINDROAME CONGENITALE (Fig. 3 și 4)

Clinic, boala varicoasa are un debut lent, insidios cu :

  • jena dureroasa,
  • greutate in gambe,

Aceste simptome apar la inceput doar dupa ortostatism sau pozitie in sezut prelungit si dispar in repaus. Se pot insoti si de edem maleolar (umflarea gleznelor). Alteori varicele apar brusc, fara semne premonitorii sesizabile. Odata aparute, ectaziile venoase se prezinta sub forma unor cordoane, cu traiect neregulat, proemina sub piele, localizate predilect pe fata interna a gambei sau sub genunchi.

Evolutia fara tratament este spre complicatii :

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA

Pot aparea si alte complicatii cum ar fi rupturi ale pachetelor varicoase la un traumatism minor si tromboze varicoase.

Afectiunea netratata progreseaza, staza venoasa determinand leziuni trofice tegumentare si ale tesutului celular subcutanat, la inceput perimaleolar, apoi in toata ½ distala a gambei.

Evolutia acestor leziuni trofice este ireversibila, boala varicoasa fiind o afectiune cronica, invalidanta.

Morfopatologic apar leziuni caracteristice :

  • modificarea coloratiei tegumentare: pete maronii care confluează, până la hiperpigmentatie permanentă, (Fig. 5 și 6)
  • edem infiltrativ subtegumentar, disparitia supletei tegumentelor pana la leziuni de fibro-scleroza (sclerolipodermatoză),
  • și chiar cea mai avansată complicație a IVC, care este o plagă atonă, fără tendință la vindecare spontană, ulcerul de gambă. (Fig. 7-8 și 9)

Tromboflebita venoasă superficială (flebita și periflebita) este o complicație locală a venelor varicoase (Fig. 10).

Mecanismul fiziopatologic care sta la baza acestei complicatii este staza-tromboza-infectia venei superficiale.

Morfopatologic, la inceput apar alterari ale endovenei, care se extind in intregul perete venos (endoflebita si flebita) ; rapid leziunea progreseaza la tesuturile invecinate (periflebita).Cand mecanismele de aparare locala sunt depasite apare infectia, tromboflebita supurata.

Tablou clinic :

Semne locale :cordon venos dilatat, indurat, acoperit si inconjurat de tegumente infiltrate, calde, rosii.

Semne generale : febra, tahicardia, chiar impotenta functionala.

Prin extinderea trombozei prin venele comunicante, spre profunzime apare

Tromboflebita profundă (Fig. 11), în care :

    • edemul se generalizează la nivelul întregului membru,
    • este circular,
    • de colorație violacee,
    • mersul este dificil,

iar evoluția bolii fără tratament este gravă, cu complicații acute:

  • embolia la distanță (pulmonară) sau
  • complicații cronice: sindromul posttrombotic.

TRATAMENTUL AFECTIUNILOR VENOASE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

Tratamentul cuprinde ansamblul de masuri terapeutice medicale si chirurgicale profilactice, curative si de intretinere care se aplica pe intreaga durata a vietii pacientilor cu IVC intrucat aceasta este o afectiune cronica, evolutiva.

La debut, tratamentul este simplu dar devine dificil si cu rezultate nesatisfacatoare pe masura ce afectiunea evolueaza si se produc leziuni ireversibile atat ale sistemului venos cat si tegumentare si subtegumentare.

Scopul tratamentului este suprimarea refluxului patologic si a venelor varicoase alterate morfologic si care reprezinta o « spina iritativa » locala.

Obiective :

  1. Combaterea stazei venoase si edemului
  2. Combaterea hiperpresiunii din sistemul superficial degenerat varicos,
  3. Ameliorarea tulburarilor trofice locale

In functie de stadiul afectiunii, stabilit conform clasificarii clinice CEAP, protocoalele de tratament aplicabile prevad :

  • Contentia elastica externa, care se realizeaza cu bandaj elastic sau ciorapi elastici personalizati prin masuratoare individuala.
  • Contentia externa se aplica la presiuni diferite in functie de stadiul afectiunii.

Aprecierea eficacitatii se realizeaza prin:

  • explorare flebografica (metoda invaziva)
  • ultrasonografie dopller (explorare neinvaziva)

Contentia externa este aplicabila si utila si in cazul complicatiilor ulcerative, plagi atone la nivelul gambelor ULCERE DE GAMBA.

Ciorapii elastici, personalizati prin masuratori corecte,
recomandati in functie de stadiul bolii , (ciorapi cu compresie gradată) asigura:

  • prevenirea eficienta a stazei venoase,
  • vindecarea leziunilor atone,
  • profilaxia recidivei varicoase
  • Cura de declivitate, se refera la pozitia in decubit dorsal (culcat) cu piciorul ridicat la 15 grade, pozitie care trebuie mentinuta 1-2 ore in cursul zilei.
  • Kinetoterapia, efectuata de personal specializat,
  • Medicatia flebotonica si antiinflamatorie, locala si generala
  • Terapia sclerozanta, pentru anumite stadii.

Tratamentul chirurgical se adreseaza IVC sau complicatiilor acesteia, sistemului venos superficial, profund sau al comunicantelor.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL MODERN PRESUPUNE APARATURA SOFISTICATA CU CARE SE REALIZEAZA INTERVENTII DE AMPLOARE ENDOVASCULARE CU MINI-INCIZII SI CICATRICI MINUSCULE INSESIZABILE IN CATEVA LUNI.

Pentru sistemul venos superficial si comunicant se utilizeaza tehnici chirurgicale ca :

  • Safenectomia prin stripping si stripping etajat,
  • Operatia Chiva,
  • Flebectomiile
  • Ligaturile de vene perforante,
  • Interventii reconstructive valvulare

Interventiile de electie in IVC sunt considerate ligaturile de perforante asociate cu extirparea sistemului superficial degenerat varicos. Pentru sistemul venos profund, ca tehnici chirurgicale se utilizeaza frecvent:

  • Interventia de deconectare a perforantelor
  • Ligatura subfasciala de vene perforante
  • Ligatura endoscopica de vene perforante
  • Fleboliza,
  • Flebectomia,
  • Valvuloplastia,
  • Interventii de supleere
  • Interventii de reconstructie etc.

In sindromul postrombotic cu fenomene de insuficienta venoasa cronica, atitudinea este complexa, tratamentul chirurgical adresandu- se atat sistemului venos superficial cat si profund, precum si sistemului de vene comunicante.

Interventiile chirurgicale adresate sistemului venos profund sunt mai dificile si chiar daca rezultatele imediate sunt bune acestea raman doar interventii  paleative.

Rezultatele obtinute in tratamentul complex al bolii varicoase sunt bune. Ele depind de precocitatea dianosticului, a tratamentului chirurgical precum si de natura varicelor ( primare sau secundare ).

Recidiva varicoasa se produce in prezenta persistentei factorilor favorizanti sau in lipsa masurilor profilactice ale recidivei varicoase:

  • evitarea ortostatismului si a pozitiei sezande prelungite,
  • kinetoterapie si gimnastica adecvate stadiului afectiunii,
  • contentia elastica, eficienta, in situatii de ortostatism prelungit,
  • tratamentul profilactic al trombozei,
  • tratament medicamentos de intretinere, trofic venos, flavonoide micronizate,
  • tratamentul corect al leziunilor tegumentare ale membrelor inferioare,
  • respectarea indicatiilor de dispensarizare si control periodic,
  • tratamentul corespunzator, precoce, al recidivei varicoase.

Se recomanda practicarea unor sporturi ca

    • natatia,
    • canotajul si
    • ciclismul

care influenteaza favorabil intoarcerea venoasa prin cresterea actiunii pompei musculare.

In concluzie, diagnosticata precoce, cu indicatie de tratament si tehnica chirurgicala corecta (extirparea sistemului venos superficial modificat patologic) cu tratament adjuvant (scleroterapie), indepartarea factorilor favorizanti (ortostatismul prelungit, contentie elastica), dispensarizare corecta, boala varicoasa nu recidiveaza.

In practica medicala insistam pe necesitatea recunoasterii precoce a afectiunii atat de catre medic cat si de catre pacient, in vederea aplicarii tratamentului precoce, adecvat stadiului clinic, inaintea aparitiei complicatiilor invalidante, dificil de tratat si de vindecat fără sechele.